Healthcare Financial Services IG Edition 1
0.3.0 - ci-build
Healthcare Financial Services IG Edition 1 - Local Development build (v0.3.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions
: Adjudication Reason - XML Representation
| Active as of 2025-06-23 |
<CodeSystem xmlns="http://hl7.org/fhir">
<id value="adjudication-reason"/>
<meta>
<versionId value="1"/>
<lastUpdated value="2020-11-11T16:23:42.006+02:00"/>
</meta>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p class="res-header-id"><b>Generated Narrative: CodeSystem adjudication-reason</b></p><a name="adjudication-reason"> </a><a name="hcadjudication-reason"> </a><a name="adjudication-reason-en-US"> </a><div style="display: inline-block; background-color: #d9e0e7; padding: 6px; margin: 4px; border: 1px solid #8da1b4; border-radius: 5px; line-height: 60%"><p style="margin-bottom: 0px">version: 1; Last updated: 2020-11-11 16:23:42+0200</p></div><p>This case-sensitive code system <code>http://nphies.sa/terminology/CodeSystem/adjudication-reason</code> defines the following codes:</p><table class="codes"><tr><td style="white-space:nowrap"><b>Code</b></td><td><b>Display</b></td><td><b>Definition</b></td><td><b>Arabic (ar)</b></td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-2<a name="adjudication-reason-BE-1-2"> </a></td><td>Service was not performed</td><td>Service was not performed</td><td>لم يتم تنفيذ الخدمة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-10<a name="adjudication-reason-BE-1-10"> </a></td><td>Fraud</td><td>Fraud</td><td>احتيال</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-5<a name="adjudication-reason-CV-4-5"> </a></td><td>Medication is not listed in formulary</td><td>Medication is not listed in formulary</td><td>الدواء غير مدرج في لائحة الأدوية المعتمدة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-2-1<a name="adjudication-reason-AD-2-1"> </a></td><td>Date of birth follows date of service/procedure</td><td>Date of birth follows date of service/procedure</td><td>تاريخ الولادة يعقب تاريخ الخدمة/الإجراء</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-3<a name="adjudication-reason-CV-4-3"> </a></td><td>Authorization quantity exceeds prescription quantity</td><td>Authorization quantity exceeds prescription quantity</td><td>الكمية المدرجة للموافقة المسبقة تتجاوز الكمية المحددة في الوصفة الطبية</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-1<a name="adjudication-reason-BE-1-1"> </a></td><td>Co-pay was not collected from member</td><td>Co-pay was not collected from member</td><td>لم يتم تحصيل المشاركة المالية (التحمل) من العضو</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-1-7<a name="adjudication-reason-AD-1-7"> </a></td><td>Service/procedure is inconsistent with encounter type</td><td>Service/procedure is inconsistent with encounter type</td><td>الخدمة/الإجراء غير متسقة مع نوع اللقاء الطبي</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-4<a name="adjudication-reason-CV-4-4"> </a></td><td>Prescription out of date</td><td>Prescription out of date</td><td>وصفة طبية منتهية الصلاحية</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-1<a name="adjudication-reason-SE-1-1"> </a></td><td>Vital signs are inadequate or missing</td><td>Vital signs are inadequate or missing</td><td>العلامات الحيوية غير كافية أو مفقودة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-2-6<a name="adjudication-reason-AD-2-6"> </a></td><td>Service was performed outside authorization validity date</td><td>Service was performed outside authorization validity date</td><td>تم تنفيذ الخدمة خارج تاريخ صلاحية الموافقة المسبقة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-7<a name="adjudication-reason-CV-4-7"> </a></td><td>Device is not consistent with the service/procedure</td><td>Device is not consistent with the service/procedure</td><td>الجهاز غير متوافق مع الخدمة/الإجراء</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-10<a name="adjudication-reason-CV-4-10"> </a></td><td>Device/medications is not approved by the Saudi FDA</td><td>Device/medications is not approved by the Saudi FDA</td><td>الجهاز/الأدوية غير معتمدة من قبل هيئة الغذاء والدواء السعودية</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-3-5<a name="adjudication-reason-AD-3-5"> </a></td><td>Diagnosis is inconsistent with patient's age</td><td>Diagnosis is inconsistent with patient's age</td><td>التشخيص لا يتوافق مع عمر المريض</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-2<a name="adjudication-reason-CV-4-2"> </a></td><td>Inappropriate medication duration</td><td>Inappropriate medication duration</td><td>مدة الدواء غير مناسبة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-6<a name="adjudication-reason-BE-1-6"> </a></td><td>Calculation discrepancy</td><td>Calculation discrepancy</td><td>اختلاف في الحساب</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-6<a name="adjudication-reason-CV-4-6"> </a></td><td>Milk Products do not meet coverage criteria</td><td>Milk Products do not meet coverage criteria</td><td>منتجات الألبان لا تلبي معايير التغطية</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-9<a name="adjudication-reason-CV-4-9"> </a></td><td>Service/procedure/device/medication was included within another service/procedure</td><td>Service/procedure/device/medication was included within another service/procedure</td><td>تم تضمين الخدمة/الإجراء/الجهاز/الدواء ضمن خدمة/إجراء آخر</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-10<a name="adjudication-reason-CV-1-10"> </a></td><td>Work related injury is not covered</td><td>Work related injury is not covered</td><td>إصابة العمل غير مشمولة بالتأمين</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-1-9<a name="adjudication-reason-AD-1-9"> </a></td><td>Mismatch in member information</td><td>Mismatch in member information</td><td>عدم تطابق في معلومات العضو</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-1-8<a name="adjudication-reason-AD-1-8"> </a></td><td>Clinician registration is invalid or expired</td><td>Clinician registration is invalid or expired</td><td>تسجيل الطبيب غير سار أو منتهي الصلاحية</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-1<a name="adjudication-reason-CV-4-1"> </a></td><td>Inappropriate medication dose</td><td>Inappropriate medication dose</td><td>جرعة الدواء غير مناسبة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-3-7<a name="adjudication-reason-AD-3-7"> </a></td><td>Service/procedure is inconsistent with patient's age</td><td>Service/procedure is inconsistent with patient's age</td><td>الخدمة/الإجراء لا يتوافق مع عمر المريض</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-4-8<a name="adjudication-reason-CV-4-8"> </a></td><td>Refill too soon</td><td>Refill too soon</td><td>إعادة وصف الأدوية قبل وقتها المحدد</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-3-6<a name="adjudication-reason-AD-3-6"> </a></td><td>Diagnosis is inconsistent with patient's gender</td><td>Diagnosis is inconsistent with patient's gender</td><td>التشخيص لا يتوافق مع جنس المريض</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-2-1<a name="adjudication-reason-CV-2-1"> </a></td><td>Patient is not a covered member</td><td>Patient is not a covered member</td><td>المريض ليس عضوا مغطى</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-3<a name="adjudication-reason-SE-1-3"> </a></td><td>Chief complaint is inadequate or missing</td><td>Chief complaint is inadequate or missing</td><td>الشكوى الرئيسية غير كافية أو مفقودة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-7<a name="adjudication-reason-SE-1-7"> </a></td><td>Type of diagnosis is inadequate or missing</td><td>Type of diagnosis is inadequate or missing</td><td>نوع التشخيص غير كاف أو مفقود</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-6<a name="adjudication-reason-CV-1-6"> </a></td><td>Pre-existing diagnosis/condition is not covered</td><td>Pre-existing diagnosis/condition is not covered</td><td>لا يتم تغطية التشخيص/الحالة الموجودة مسبقًا</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-2-2<a name="adjudication-reason-AD-2-2"> </a></td><td>Date of death precedes the date of service/procedure</td><td>Date of death precedes the date of service/procedure</td><td>تاريخ الوفاة يسبق تاريخ الخدمة/الإجراء</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-4<a name="adjudication-reason-BE-1-4"> </a></td><td>Preauthorization is required and was not obtained</td><td>Preauthorization is required and was not obtained</td><td>الخدمه تتطلب الموافقة المسبقة ولم يتم الحصول عليها</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-10<a name="adjudication-reason-SE-1-10"> </a></td><td>Patient occupation is inappropriate or missing</td><td>Patient occupation is inappropriate or missing</td><td>مهنة المريض غير مناسبة أو مفقودة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-5<a name="adjudication-reason-BE-1-5"> </a></td><td>Claim information is inconsistent with preauthorized services</td><td>Claim information is inconsistent with preauthorized services</td><td>معلومات المطالبة غير متوافقة مع الخدمات التي تمت الموافقة عليها مسبقًا</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-2<a name="adjudication-reason-SE-1-2"> </a></td><td>History of present illness is inadequate or missing</td><td>History of present illness is inadequate or missing</td><td>تاريخ المرض الحالي غير كاف أو مفقود</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-3-4<a name="adjudication-reason-CV-3-4"> </a></td><td>Service/procedure exceeds number of times per policy</td><td>Service/procedure exceeds number of times per policy</td><td>تتجاوز الخدمة/الإجراء عدد المرات المسموح به لكل وثيقة تأمين</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-5<a name="adjudication-reason-SE-1-5"> </a></td><td>Past medical history is inadequate or missing</td><td>Past medical history is inadequate or missing</td><td>التاريخ الطبي السابق غير كاف أو مفقود</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-2-3<a name="adjudication-reason-AD-2-3"> </a></td><td>Date of service/procedure is prior to coverage effective date</td><td>Date of service/procedure is prior to coverage effective date</td><td>تاريخ الخدمة/الإجراء يسبق تاريخ سريان التغطية</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-3-8<a name="adjudication-reason-AD-3-8"> </a></td><td>Service/procedure is inconsistent with patient's gender</td><td>Service/procedure is inconsistent with patient's gender</td><td>الخدمة/الإجراء لا يتوافق مع جنس المريض</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-1-1<a name="adjudication-reason-AD-1-1"> </a></td><td>Diagnosis is inconsistent with provider type</td><td>Diagnosis is inconsistent with provider type</td><td>التشخيص غير متسق مع نوع مقدم الخدمة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-2<a name="adjudication-reason-CV-1-2"> </a></td><td>Provider is not eligible for the service</td><td>Provider is not eligible for the service</td><td>مقدم الخدمة غير مؤهل للخدمة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-1-3<a name="adjudication-reason-AD-1-3"> </a></td><td>Diagnosis is inconsistent with encounter type</td><td>Diagnosis is inconsistent with encounter type</td><td>التشخيص غير متسق مع نوع اللقاء الطبي</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-6<a name="adjudication-reason-SE-1-6"> </a></td><td>Investigation result is inadequate or missing</td><td>Investigation result is inadequate or missing</td><td>نتيجة الفحص غير كافية أو مفقودة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-4<a name="adjudication-reason-CV-1-4"> </a></td><td>Service/procedure is not covered</td><td>Service/procedure is not covered</td><td>الخدمة/الإجراء غير مغطاة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-5<a name="adjudication-reason-CV-1-5"> </a></td><td>Service/procedure does not meet the criteria of urgency criteria</td><td>Service/procedure does not meet the criteria of urgency criteria</td><td>الخدمة/الإجراء لا يفي بمعايير الاستعجال</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-4<a name="adjudication-reason-SE-1-4"> </a></td><td>Physical examination is inadequate or missing</td><td>Physical examination is inadequate or missing</td><td>الفحص البدني غير كاف أو مفقود</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-2-4<a name="adjudication-reason-AD-2-4"> </a></td><td>Duplicate service/procedure code based on the date</td><td>Duplicate service/procedure code based on the date</td><td>تكرار رمز الخدمة/الإجراء بناءً على التاريخ</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-3-1<a name="adjudication-reason-AD-3-1"> </a></td><td>Authorization not required for service/procedure during admitted care</td><td>Authorization not required for service/procedure during admitted care</td><td>الموافقة المسبقة غير مطلوبة للخدمة/الإجراء</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-3-2<a name="adjudication-reason-CV-3-2"> </a></td><td>Service/procedure may be appropriate, but too frequent</td><td>Service/procedure may be appropriate, but too frequent</td><td>قد تكون الخدمة/الإجراء مناسبًا، ولكنه متكرر جدًا</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-1-2<a name="adjudication-reason-AD-1-2"> </a></td><td>Diagnosis is inconsistent with clinician specialty</td><td>Diagnosis is inconsistent with clinician specialty</td><td>التشخيص غير متسق مع تخصص الطبيب</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-2-5<a name="adjudication-reason-AD-2-5"> </a></td><td>Time limit for submission has expired</td><td>Time limit for submission has expired</td><td>لقد انتهت المهلة الزمنية للإرسال</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-1-5<a name="adjudication-reason-AD-1-5"> </a></td><td>Service/procedure is inconsistent with provider type</td><td>Service/procedure is inconsistent with provider type</td><td>الخدمة/الإجراء غير متسقة مع نوع مقدم الخدمة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-1-4<a name="adjudication-reason-AD-1-4"> </a></td><td>Diagnosis is inconsistent with service/procedure</td><td>Diagnosis is inconsistent with service/procedure</td><td>التشخيص غير متسق مع الخدمة/الإجراء</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-1<a name="adjudication-reason-CV-1-1"> </a></td><td>Provider is out of beneficiary network</td><td>Provider is out of beneficiary network</td><td>مقدم الخدمة خارج شبكة التغطية</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-3<a name="adjudication-reason-CV-1-3"> </a></td><td>Diagnosis is not covered</td><td>Diagnosis is not covered</td><td>التشخيص غير مغطى</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-3-2<a name="adjudication-reason-AD-3-2"> </a></td><td>Use bundled code</td><td>Use bundled code</td><td>استخدم الكود المجمع</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-3-1<a name="adjudication-reason-CV-3-1"> </a></td><td>Benefit maximum for this time period or occurrence has been reached</td><td>Benefit maximum for this time period or occurrence has been reached</td><td>تم الوصول إلى الحد الأقصى للمنفعة التأمينية لهذه الفترة الزمنية أو الحدث</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-3-3<a name="adjudication-reason-CV-3-3"> </a></td><td>Service/procedure exceeds number of times per life</td><td>Service/procedure exceeds number of times per life</td><td>الخدمة/الإجراء يتجاوز عدد المرات المسموح بها خلال الحياة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-3-3<a name="adjudication-reason-AD-3-3"> </a></td><td>Room services and food are included in room and board expenses</td><td>Room services and food are included in room and board expenses</td><td>يتم تضمين خدمات الغرف والطعام في نفقات الغرفة والطعام</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-3<a name="adjudication-reason-BE-1-3"> </a></td><td>Submission not compliant with contractual agreement between provider & payer</td><td>Submission not compliant with contractual agreement between provider & payer</td><td>رفع المطالبات غير متوافق مع الاتفاقية التعاقدية بين مقدم الخدمة والدافع</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-8<a name="adjudication-reason-BE-1-8"> </a></td><td>Appeal procedures not followed or time limits not met</td><td>Appeal procedures not followed or time limits not met</td><td>لم يتم اتباع إجراءات الاستئناف أو لم يتم الوفاء بالحدود الزمنية</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-1-6<a name="adjudication-reason-AD-1-6"> </a></td><td>Service/procedure is inconsistent with clinician specialty</td><td>Service/procedure is inconsistent with clinician specialty</td><td>الخدمة/الإجراء غير متسقة مع تخصص الطبيب</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-9<a name="adjudication-reason-BE-1-9"> </a></td><td>Recovery of Payment</td><td>Recovery of Payment</td><td>استرداد الدفع</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">AD-3-4<a name="adjudication-reason-AD-3-4"> </a></td><td>Incorrect DRG calculated</td><td>Incorrect DRG calculated</td><td>تم حساب الDRG (المجموعة المتعلقة بالمرض) بطريقة خاطئة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">BE-1-7<a name="adjudication-reason-BE-1-7"> </a></td><td>Incorrect billing regime</td><td>Incorrect billing regime</td><td>طريقة الفوترة غير صحيحة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-8<a name="adjudication-reason-CV-1-8"> </a></td><td>Annual limit/sublimit amount exceeded</td><td>Annual limit/sublimit amount exceeded</td><td>تم تجاوز الحد/الحد الفرعي السنوي</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-9<a name="adjudication-reason-CV-1-9"> </a></td><td>Consultation is within 14-day follow up period</td><td>Consultation is within 14-day follow up period</td><td>الاستشارة تكون خلال فترة متابعة مدتها 14 يومًا</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-1-7<a name="adjudication-reason-CV-1-7"> </a></td><td>Pre-existing diagnosis/condition was not disclosed</td><td>Pre-existing diagnosis/condition was not disclosed</td><td>لم يتم الكشف عن(المصارحة ب) التشخيص/الحالة الموجودة مسبقًا</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">CV-3-5<a name="adjudication-reason-CV-3-5"> </a></td><td>Service/procedure is above Saudi Riyals threshold per policy</td><td>Service/procedure is above Saudi Riyals threshold per policy</td><td>الخدمة/الإجراء أعلى من حد الريالات السعودية لكل وثيقة تأمين</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-9<a name="adjudication-reason-SE-1-9"> </a></td><td>Quantity of service/procedure is inappropriate or missing</td><td>Quantity of service/procedure is inappropriate or missing</td><td>كمية الخدمة/الإجراء غير مناسبة أو مفقودة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">SE-1-8<a name="adjudication-reason-SE-1-8"> </a></td><td>Treatment plan is inadequate or missing</td><td>Treatment plan is inadequate or missing</td><td>خطة العلاج غير كافية أو مفقودة</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">MN-1-2<a name="adjudication-reason-MN-1-2"> </a></td><td>Patient is enrolled in hospice/palliative care</td><td>Patient is enrolled in hospice/palliative care</td><td>المريض مسجل في دار رعاية المسنين/الرعاية التلطيفية</td></tr><tr><td style="white-space:nowrap">MN-1-1<a name="adjudication-reason-MN-1-1"> </a></td><td>Service is not clinically justified based on clinical practice guideline, without additional supporting diagnosis</td><td>Service is not clinically justified based on clinical practice guideline, without additional supporting diagnosis</td><td>الخدمة غير مبررة طبياً بناءً على إرشادات "الممارسة الكلينيكية"، دون تشخيص إضافي داعم</td></tr></table></div>
</text>
<url value="http://nphies.sa/terminology/CodeSystem/adjudication-reason"/>
<version value="0.3.0"/>
<name value="AdjudicationReason"/>
<title value="Adjudication Reason"/>
<status value="active"/>
<experimental value="false"/>
<date value="2025-06-23T22:09:21+03:00"/>
<publisher value="HL7 Saudi Arabia"/>
<contact>
<name value="HL7 Saudi Arabia"/>
<telecom>
<system value="url"/>
<value value="http://test-project.org/test-publisher"/>
</telecom>
</contact>
<description
value="This code set includes a list of the adjudication denial codes."/>
<jurisdiction>
<coding>
<system value="urn:iso:std:iso:3166"/>
<code value="SA"/>
<display value="Saudi Arabia"/>
</coding>
</jurisdiction>
<copyright value="nphies 2020+ (https://nphies.sa)"/>
<caseSensitive value="true"/>
<compositional value="false"/>
<versionNeeded value="false"/>
<content value="complete"/>
<concept>
<code value="BE-1-2"/>
<display value="Service was not performed"/>
<definition value="Service was not performed"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="لم يتم تنفيذ الخدمة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="BE-1-10"/>
<display value="Fraud"/>
<definition value="Fraud"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="احتيال"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-5"/>
<display value="Medication is not listed in formulary"/>
<definition value="Medication is not listed in formulary"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الدواء غير مدرج في لائحة الأدوية المعتمدة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-2-1"/>
<display value="Date of birth follows date of service/procedure"/>
<definition value="Date of birth follows date of service/procedure"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="تاريخ الولادة يعقب تاريخ الخدمة/الإجراء"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-3"/>
<display value="Authorization quantity exceeds prescription quantity"/>
<definition value="Authorization quantity exceeds prescription quantity"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="الكمية المدرجة للموافقة المسبقة تتجاوز الكمية المحددة في الوصفة الطبية"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="BE-1-1"/>
<display value="Co-pay was not collected from member"/>
<definition value="Co-pay was not collected from member"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="لم يتم تحصيل المشاركة المالية (التحمل) من العضو"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-1-7"/>
<display value="Service/procedure is inconsistent with encounter type"/>
<definition
value="Service/procedure is inconsistent with encounter type"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الخدمة/الإجراء غير متسقة مع نوع اللقاء الطبي"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-4"/>
<display value="Prescription out of date"/>
<definition value="Prescription out of date"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="وصفة طبية منتهية الصلاحية"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-1"/>
<display value="Vital signs are inadequate or missing"/>
<definition value="Vital signs are inadequate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="العلامات الحيوية غير كافية أو مفقودة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-2-6"/>
<display
value="Service was performed outside authorization validity date"/>
<definition
value="Service was performed outside authorization validity date"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="تم تنفيذ الخدمة خارج تاريخ صلاحية الموافقة المسبقة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-7"/>
<display value="Device is not consistent with the service/procedure"/>
<definition value="Device is not consistent with the service/procedure"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الجهاز غير متوافق مع الخدمة/الإجراء"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-10"/>
<display value="Device/medications is not approved by the Saudi FDA"/>
<definition value="Device/medications is not approved by the Saudi FDA"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="الجهاز/الأدوية غير معتمدة من قبل هيئة الغذاء والدواء السعودية"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-3-5"/>
<display value="Diagnosis is inconsistent with patient's age"/>
<definition value="Diagnosis is inconsistent with patient's age"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="التشخيص لا يتوافق مع عمر المريض"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-2"/>
<display value="Inappropriate medication duration"/>
<definition value="Inappropriate medication duration"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="مدة الدواء غير مناسبة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="BE-1-6"/>
<display value="Calculation discrepancy"/>
<definition value="Calculation discrepancy"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="اختلاف في الحساب"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-6"/>
<display value="Milk Products do not meet coverage criteria"/>
<definition value="Milk Products do not meet coverage criteria"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="منتجات الألبان لا تلبي معايير التغطية"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-9"/>
<display
value="Service/procedure/device/medication was included within another service/procedure"/>
<definition
value="Service/procedure/device/medication was included within another service/procedure"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="تم تضمين الخدمة/الإجراء/الجهاز/الدواء ضمن خدمة/إجراء آخر"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-10"/>
<display value="Work related injury is not covered"/>
<definition value="Work related injury is not covered"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="إصابة العمل غير مشمولة بالتأمين"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-1-9"/>
<display value="Mismatch in member information"/>
<definition value="Mismatch in member information"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="عدم تطابق في معلومات العضو"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-1-8"/>
<display value="Clinician registration is invalid or expired"/>
<definition value="Clinician registration is invalid or expired"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="تسجيل الطبيب غير سار أو منتهي الصلاحية"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-1"/>
<display value="Inappropriate medication dose"/>
<definition value="Inappropriate medication dose"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="جرعة الدواء غير مناسبة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-3-7"/>
<display value="Service/procedure is inconsistent with patient's age"/>
<definition value="Service/procedure is inconsistent with patient's age"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الخدمة/الإجراء لا يتوافق مع عمر المريض"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-4-8"/>
<display value="Refill too soon"/>
<definition value="Refill too soon"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="إعادة وصف الأدوية قبل وقتها المحدد"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-3-6"/>
<display value="Diagnosis is inconsistent with patient's gender"/>
<definition value="Diagnosis is inconsistent with patient's gender"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="التشخيص لا يتوافق مع جنس المريض"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-2-1"/>
<display value="Patient is not a covered member"/>
<definition value="Patient is not a covered member"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="المريض ليس عضوا مغطى"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-3"/>
<display value="Chief complaint is inadequate or missing"/>
<definition value="Chief complaint is inadequate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الشكوى الرئيسية غير كافية أو مفقودة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-7"/>
<display value="Type of diagnosis is inadequate or missing"/>
<definition value="Type of diagnosis is inadequate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="نوع التشخيص غير كاف أو مفقود"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-6"/>
<display value="Pre-existing diagnosis/condition is not covered"/>
<definition value="Pre-existing diagnosis/condition is not covered"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="لا يتم تغطية التشخيص/الحالة الموجودة مسبقًا"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-2-2"/>
<display value="Date of death precedes the date of service/procedure"/>
<definition value="Date of death precedes the date of service/procedure"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="تاريخ الوفاة يسبق تاريخ الخدمة/الإجراء"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="BE-1-4"/>
<display value="Preauthorization is required and was not obtained"/>
<definition value="Preauthorization is required and was not obtained"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الخدمه تتطلب الموافقة المسبقة ولم يتم الحصول عليها"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-10"/>
<display value="Patient occupation is inappropriate or missing"/>
<definition value="Patient occupation is inappropriate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="مهنة المريض غير مناسبة أو مفقودة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="BE-1-5"/>
<display
value="Claim information is inconsistent with preauthorized services"/>
<definition
value="Claim information is inconsistent with preauthorized services"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="معلومات المطالبة غير متوافقة مع الخدمات التي تمت الموافقة عليها مسبقًا"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-2"/>
<display value="History of present illness is inadequate or missing"/>
<definition value="History of present illness is inadequate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="تاريخ المرض الحالي غير كاف أو مفقود"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-3-4"/>
<display value="Service/procedure exceeds number of times per policy"/>
<definition value="Service/procedure exceeds number of times per policy"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="تتجاوز الخدمة/الإجراء عدد المرات المسموح به لكل وثيقة تأمين"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-5"/>
<display value="Past medical history is inadequate or missing"/>
<definition value="Past medical history is inadequate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="التاريخ الطبي السابق غير كاف أو مفقود"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-2-3"/>
<display
value="Date of service/procedure is prior to coverage effective date"/>
<definition
value="Date of service/procedure is prior to coverage effective date"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="تاريخ الخدمة/الإجراء يسبق تاريخ سريان التغطية"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-3-8"/>
<display value="Service/procedure is inconsistent with patient's gender"/>
<definition
value="Service/procedure is inconsistent with patient's gender"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الخدمة/الإجراء لا يتوافق مع جنس المريض"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-1-1"/>
<display value="Diagnosis is inconsistent with provider type"/>
<definition value="Diagnosis is inconsistent with provider type"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="التشخيص غير متسق مع نوع مقدم الخدمة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-2"/>
<display value="Provider is not eligible for the service"/>
<definition value="Provider is not eligible for the service"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="مقدم الخدمة غير مؤهل للخدمة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-1-3"/>
<display value="Diagnosis is inconsistent with encounter type"/>
<definition value="Diagnosis is inconsistent with encounter type"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="التشخيص غير متسق مع نوع اللقاء الطبي"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-6"/>
<display value="Investigation result is inadequate or missing"/>
<definition value="Investigation result is inadequate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="نتيجة الفحص غير كافية أو مفقودة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-4"/>
<display value="Service/procedure is not covered"/>
<definition value="Service/procedure is not covered"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الخدمة/الإجراء غير مغطاة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-5"/>
<display
value="Service/procedure does not meet the criteria of urgency criteria"/>
<definition
value="Service/procedure does not meet the criteria of urgency criteria"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الخدمة/الإجراء لا يفي بمعايير الاستعجال"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-4"/>
<display value="Physical examination is inadequate or missing"/>
<definition value="Physical examination is inadequate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الفحص البدني غير كاف أو مفقود"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-2-4"/>
<display value="Duplicate service/procedure code based on the date"/>
<definition value="Duplicate service/procedure code based on the date"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="تكرار رمز الخدمة/الإجراء بناءً على التاريخ"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-3-1"/>
<display
value="Authorization not required for service/procedure during admitted care"/>
<definition
value="Authorization not required for service/procedure during admitted care"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الموافقة المسبقة غير مطلوبة للخدمة/الإجراء"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-3-2"/>
<display value="Service/procedure may be appropriate, but too frequent"/>
<definition
value="Service/procedure may be appropriate, but too frequent"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="قد تكون الخدمة/الإجراء مناسبًا، ولكنه متكرر جدًا"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-1-2"/>
<display value="Diagnosis is inconsistent with clinician specialty"/>
<definition value="Diagnosis is inconsistent with clinician specialty"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="التشخيص غير متسق مع تخصص الطبيب"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-2-5"/>
<display value="Time limit for submission has expired"/>
<definition value="Time limit for submission has expired"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="لقد انتهت المهلة الزمنية للإرسال"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-1-5"/>
<display value="Service/procedure is inconsistent with provider type"/>
<definition value="Service/procedure is inconsistent with provider type"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الخدمة/الإجراء غير متسقة مع نوع مقدم الخدمة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-1-4"/>
<display value="Diagnosis is inconsistent with service/procedure"/>
<definition value="Diagnosis is inconsistent with service/procedure"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="التشخيص غير متسق مع الخدمة/الإجراء"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-1"/>
<display value="Provider is out of beneficiary network"/>
<definition value="Provider is out of beneficiary network"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="مقدم الخدمة خارج شبكة التغطية"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-3"/>
<display value="Diagnosis is not covered"/>
<definition value="Diagnosis is not covered"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="التشخيص غير مغطى"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-3-2"/>
<display value="Use bundled code"/>
<definition value="Use bundled code"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="استخدم الكود المجمع"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-3-1"/>
<display
value="Benefit maximum for this time period or occurrence has been reached"/>
<definition
value="Benefit maximum for this time period or occurrence has been reached"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="تم الوصول إلى الحد الأقصى للمنفعة التأمينية لهذه الفترة الزمنية أو الحدث"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-3-3"/>
<display value="Service/procedure exceeds number of times per life"/>
<definition value="Service/procedure exceeds number of times per life"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="الخدمة/الإجراء يتجاوز عدد المرات المسموح بها خلال الحياة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-3-3"/>
<display
value="Room services and food are included in room and board expenses"/>
<definition
value="Room services and food are included in room and board expenses"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="يتم تضمين خدمات الغرف والطعام في نفقات الغرفة والطعام"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="BE-1-3"/>
<display
value="Submission not compliant with contractual agreement between provider & payer"/>
<definition
value="Submission not compliant with contractual agreement between provider & payer"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="رفع المطالبات غير متوافق مع الاتفاقية التعاقدية بين مقدم الخدمة والدافع"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="BE-1-8"/>
<display value="Appeal procedures not followed or time limits not met"/>
<definition
value="Appeal procedures not followed or time limits not met"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="لم يتم اتباع إجراءات الاستئناف أو لم يتم الوفاء بالحدود الزمنية"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-1-6"/>
<display
value="Service/procedure is inconsistent with clinician specialty"/>
<definition
value="Service/procedure is inconsistent with clinician specialty"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الخدمة/الإجراء غير متسقة مع تخصص الطبيب"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="BE-1-9"/>
<display value="Recovery of Payment"/>
<definition value="Recovery of Payment"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="استرداد الدفع"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="AD-3-4"/>
<display value="Incorrect DRG calculated"/>
<definition value="Incorrect DRG calculated"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="تم حساب الDRG (المجموعة المتعلقة بالمرض) بطريقة خاطئة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="BE-1-7"/>
<display value="Incorrect billing regime"/>
<definition value="Incorrect billing regime"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="طريقة الفوترة غير صحيحة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-8"/>
<display value="Annual limit/sublimit amount exceeded"/>
<definition value="Annual limit/sublimit amount exceeded"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="تم تجاوز الحد/الحد الفرعي السنوي"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-9"/>
<display value="Consultation is within 14-day follow up period"/>
<definition value="Consultation is within 14-day follow up period"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="الاستشارة تكون خلال فترة متابعة مدتها 14 يومًا"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-1-7"/>
<display value="Pre-existing diagnosis/condition was not disclosed"/>
<definition value="Pre-existing diagnosis/condition was not disclosed"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="لم يتم الكشف عن(المصارحة ب) التشخيص/الحالة الموجودة مسبقًا"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="CV-3-5"/>
<display
value="Service/procedure is above Saudi Riyals threshold per policy"/>
<definition
value="Service/procedure is above Saudi Riyals threshold per policy"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="الخدمة/الإجراء أعلى من حد الريالات السعودية لكل وثيقة تأمين"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-9"/>
<display
value="Quantity of service/procedure is inappropriate or missing"/>
<definition
value="Quantity of service/procedure is inappropriate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="كمية الخدمة/الإجراء غير مناسبة أو مفقودة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="SE-1-8"/>
<display value="Treatment plan is inadequate or missing"/>
<definition value="Treatment plan is inadequate or missing"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="خطة العلاج غير كافية أو مفقودة"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="MN-1-2"/>
<display value="Patient is enrolled in hospice/palliative care"/>
<definition value="Patient is enrolled in hospice/palliative care"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value value="المريض مسجل في دار رعاية المسنين/الرعاية التلطيفية"/>
</designation>
</concept>
<concept>
<code value="MN-1-1"/>
<display
value="Service is not clinically justified based on clinical practice guideline, without additional supporting diagnosis"/>
<definition
value="Service is not clinically justified based on clinical practice guideline, without additional supporting diagnosis"/>
<designation>
<language value="ar"/>
<value
value="الخدمة غير مبررة طبياً بناءً على إرشادات "الممارسة الكلينيكية"، دون تشخيص إضافي داعم"/>
</designation>
</concept>
</CodeSystem>