Healthcare Financial Services IG Edition 1
0.3.0 - ci-build Saudi Arabia flag

Healthcare Financial Services IG Edition 1 - Local Development build (v0.3.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

CodeSystem: Adjudication Reason

Official URL: http://nphies.sa/terminology/CodeSystem/adjudication-reason Version: 0.3.0
Active as of 2025-06-23 Computable Name: AdjudicationReason

Copyright/Legal: nphies 2020+ (https://nphies.sa)

This code set includes a list of the adjudication denial codes.

This Code system is referenced in the content logical definition of the following value sets:

Generated Narrative: CodeSystem adjudication-reason

version: 1; Last updated: 2020-11-11 16:23:42+0200

This case-sensitive code system http://nphies.sa/terminology/CodeSystem/adjudication-reason defines the following codes:

CodeDisplayDefinitionArabic (ar)
BE-1-2 Service was not performed Service was not performed لم يتم تنفيذ الخدمة
BE-1-10 Fraud Fraud احتيال
CV-4-5 Medication is not listed in formulary Medication is not listed in formulary الدواء غير مدرج في لائحة الأدوية المعتمدة
AD-2-1 Date of birth follows date of service/procedure Date of birth follows date of service/procedure تاريخ الولادة يعقب تاريخ الخدمة/الإجراء
CV-4-3 Authorization quantity exceeds prescription quantity Authorization quantity exceeds prescription quantity الكمية المدرجة للموافقة المسبقة تتجاوز الكمية المحددة في الوصفة الطبية
BE-1-1 Co-pay was not collected from member Co-pay was not collected from member لم يتم تحصيل المشاركة المالية (التحمل) من العضو
AD-1-7 Service/procedure is inconsistent with encounter type Service/procedure is inconsistent with encounter type الخدمة/الإجراء غير متسقة مع نوع اللقاء الطبي
CV-4-4 Prescription out of date Prescription out of date وصفة طبية منتهية الصلاحية
SE-1-1 Vital signs are inadequate or missing Vital signs are inadequate or missing العلامات الحيوية غير كافية أو مفقودة
AD-2-6 Service was performed outside authorization validity date Service was performed outside authorization validity date تم تنفيذ الخدمة خارج تاريخ صلاحية الموافقة المسبقة
CV-4-7 Device is not consistent with the service/procedure Device is not consistent with the service/procedure الجهاز غير متوافق مع الخدمة/الإجراء
CV-4-10 Device/medications is not approved by the Saudi FDA Device/medications is not approved by the Saudi FDA الجهاز/الأدوية غير معتمدة من قبل هيئة الغذاء والدواء السعودية
AD-3-5 Diagnosis is inconsistent with patient's age Diagnosis is inconsistent with patient's age التشخيص لا يتوافق مع عمر المريض
CV-4-2 Inappropriate medication duration Inappropriate medication duration مدة الدواء غير مناسبة
BE-1-6 Calculation discrepancy Calculation discrepancy اختلاف في الحساب
CV-4-6 Milk Products do not meet coverage criteria Milk Products do not meet coverage criteria منتجات الألبان لا تلبي معايير التغطية
CV-4-9 Service/procedure/device/medication was included within another service/procedure Service/procedure/device/medication was included within another service/procedure تم تضمين الخدمة/الإجراء/الجهاز/الدواء ضمن خدمة/إجراء آخر
CV-1-10 Work related injury is not covered Work related injury is not covered إصابة العمل غير مشمولة بالتأمين
AD-1-9 Mismatch in member information Mismatch in member information عدم تطابق في معلومات العضو
AD-1-8 Clinician registration is invalid or expired Clinician registration is invalid or expired تسجيل الطبيب غير سار أو منتهي الصلاحية
CV-4-1 Inappropriate medication dose Inappropriate medication dose جرعة الدواء غير مناسبة
AD-3-7 Service/procedure is inconsistent with patient's age Service/procedure is inconsistent with patient's age الخدمة/الإجراء لا يتوافق مع عمر المريض
CV-4-8 Refill too soon Refill too soon إعادة وصف الأدوية قبل وقتها المحدد
AD-3-6 Diagnosis is inconsistent with patient's gender Diagnosis is inconsistent with patient's gender التشخيص لا يتوافق مع جنس المريض
CV-2-1 Patient is not a covered member Patient is not a covered member المريض ليس عضوا مغطى
SE-1-3 Chief complaint is inadequate or missing Chief complaint is inadequate or missing الشكوى الرئيسية غير كافية أو مفقودة
SE-1-7 Type of diagnosis is inadequate or missing Type of diagnosis is inadequate or missing نوع التشخيص غير كاف أو مفقود
CV-1-6 Pre-existing diagnosis/condition is not covered Pre-existing diagnosis/condition is not covered لا يتم تغطية التشخيص/الحالة الموجودة مسبقًا
AD-2-2 Date of death precedes the date of service/procedure Date of death precedes the date of service/procedure تاريخ الوفاة يسبق تاريخ الخدمة/الإجراء
BE-1-4 Preauthorization is required and was not obtained Preauthorization is required and was not obtained الخدمه تتطلب الموافقة المسبقة ولم يتم الحصول عليها
SE-1-10 Patient occupation is inappropriate or missing Patient occupation is inappropriate or missing مهنة المريض غير مناسبة أو مفقودة
BE-1-5 Claim information is inconsistent with preauthorized services Claim information is inconsistent with preauthorized services معلومات المطالبة غير متوافقة مع الخدمات التي تمت الموافقة عليها مسبقًا
SE-1-2 History of present illness is inadequate or missing History of present illness is inadequate or missing تاريخ المرض الحالي غير كاف أو مفقود
CV-3-4 Service/procedure exceeds number of times per policy Service/procedure exceeds number of times per policy تتجاوز الخدمة/الإجراء عدد المرات المسموح به لكل وثيقة تأمين
SE-1-5 Past medical history is inadequate or missing Past medical history is inadequate or missing التاريخ الطبي السابق غير كاف أو مفقود
AD-2-3 Date of service/procedure is prior to coverage effective date Date of service/procedure is prior to coverage effective date تاريخ الخدمة/الإجراء يسبق تاريخ سريان التغطية
AD-3-8 Service/procedure is inconsistent with patient's gender Service/procedure is inconsistent with patient's gender الخدمة/الإجراء لا يتوافق مع جنس المريض
AD-1-1 Diagnosis is inconsistent with provider type Diagnosis is inconsistent with provider type التشخيص غير متسق مع نوع مقدم الخدمة
CV-1-2 Provider is not eligible for the service Provider is not eligible for the service مقدم الخدمة غير مؤهل للخدمة
AD-1-3 Diagnosis is inconsistent with encounter type Diagnosis is inconsistent with encounter type التشخيص غير متسق مع نوع اللقاء الطبي
SE-1-6 Investigation result is inadequate or missing Investigation result is inadequate or missing نتيجة الفحص غير كافية أو مفقودة
CV-1-4 Service/procedure is not covered Service/procedure is not covered الخدمة/الإجراء غير مغطاة
CV-1-5 Service/procedure does not meet the criteria of urgency criteria Service/procedure does not meet the criteria of urgency criteria الخدمة/الإجراء لا يفي بمعايير الاستعجال
SE-1-4 Physical examination is inadequate or missing Physical examination is inadequate or missing الفحص البدني غير كاف أو مفقود
AD-2-4 Duplicate service/procedure code based on the date Duplicate service/procedure code based on the date تكرار رمز الخدمة/الإجراء بناءً على التاريخ
AD-3-1 Authorization not required for service/procedure during admitted care Authorization not required for service/procedure during admitted care الموافقة المسبقة غير مطلوبة للخدمة/الإجراء
CV-3-2 Service/procedure may be appropriate, but too frequent Service/procedure may be appropriate, but too frequent قد تكون الخدمة/الإجراء مناسبًا، ولكنه متكرر جدًا
AD-1-2 Diagnosis is inconsistent with clinician specialty Diagnosis is inconsistent with clinician specialty التشخيص غير متسق مع تخصص الطبيب
AD-2-5 Time limit for submission has expired Time limit for submission has expired لقد انتهت المهلة الزمنية للإرسال
AD-1-5 Service/procedure is inconsistent with provider type Service/procedure is inconsistent with provider type الخدمة/الإجراء غير متسقة مع نوع مقدم الخدمة
AD-1-4 Diagnosis is inconsistent with service/procedure Diagnosis is inconsistent with service/procedure التشخيص غير متسق مع الخدمة/الإجراء
CV-1-1 Provider is out of beneficiary network Provider is out of beneficiary network مقدم الخدمة خارج شبكة التغطية
CV-1-3 Diagnosis is not covered Diagnosis is not covered التشخيص غير مغطى
AD-3-2 Use bundled code Use bundled code استخدم الكود المجمع
CV-3-1 Benefit maximum for this time period or occurrence has been reached Benefit maximum for this time period or occurrence has been reached تم الوصول إلى الحد الأقصى للمنفعة التأمينية لهذه الفترة الزمنية أو الحدث
CV-3-3 Service/procedure exceeds number of times per life Service/procedure exceeds number of times per life الخدمة/الإجراء يتجاوز عدد المرات المسموح بها خلال الحياة
AD-3-3 Room services and food are included in room and board expenses Room services and food are included in room and board expenses يتم تضمين خدمات الغرف والطعام في نفقات الغرفة والطعام
BE-1-3 Submission not compliant with contractual agreement between provider & payer Submission not compliant with contractual agreement between provider & payer رفع المطالبات غير متوافق مع الاتفاقية التعاقدية بين مقدم الخدمة والدافع
BE-1-8 Appeal procedures not followed or time limits not met Appeal procedures not followed or time limits not met لم يتم اتباع إجراءات الاستئناف أو لم يتم الوفاء بالحدود الزمنية
AD-1-6 Service/procedure is inconsistent with clinician specialty Service/procedure is inconsistent with clinician specialty الخدمة/الإجراء غير متسقة مع تخصص الطبيب
BE-1-9 Recovery of Payment Recovery of Payment استرداد الدفع
AD-3-4 Incorrect DRG calculated Incorrect DRG calculated تم حساب الDRG (المجموعة المتعلقة بالمرض) بطريقة خاطئة
BE-1-7 Incorrect billing regime Incorrect billing regime طريقة الفوترة غير صحيحة
CV-1-8 Annual limit/sublimit amount exceeded Annual limit/sublimit amount exceeded تم تجاوز الحد/الحد الفرعي السنوي
CV-1-9 Consultation is within 14-day follow up period Consultation is within 14-day follow up period الاستشارة تكون خلال فترة متابعة مدتها 14 يومًا
CV-1-7 Pre-existing diagnosis/condition was not disclosed Pre-existing diagnosis/condition was not disclosed لم يتم الكشف عن(المصارحة ب) التشخيص/الحالة الموجودة مسبقًا
CV-3-5 Service/procedure is above Saudi Riyals threshold per policy Service/procedure is above Saudi Riyals threshold per policy الخدمة/الإجراء أعلى من حد الريالات السعودية لكل وثيقة تأمين
SE-1-9 Quantity of service/procedure is inappropriate or missing Quantity of service/procedure is inappropriate or missing كمية الخدمة/الإجراء غير مناسبة أو مفقودة
SE-1-8 Treatment plan is inadequate or missing Treatment plan is inadequate or missing خطة العلاج غير كافية أو مفقودة
MN-1-2 Patient is enrolled in hospice/palliative care Patient is enrolled in hospice/palliative care المريض مسجل في دار رعاية المسنين/الرعاية التلطيفية
MN-1-1 Service is not clinically justified based on clinical practice guideline, without additional supporting diagnosis Service is not clinically justified based on clinical practice guideline, without additional supporting diagnosis الخدمة غير مبررة طبياً بناءً على إرشادات "الممارسة الكلينيكية"، دون تشخيص إضافي داعم